事故の効果的な再発防止のためには、事故に関する質の高い情報を集め、適切な方法で分析することが重要です。本書は、システム思考に基づいて事故情報をどのように収集・分析するか、また得られた情報からいかに事故を防止するかについて解説しています。具体的には、システム思考の事故原因モデルとしてラスムッセンのリスクマネジメントフレームワークを採用し、質の高い事故情報を集めるための実践方法について解説しています。その実践事例として、オーストラリアの引率者付きアウトドア活動における事故データの把握・分析システムの成功例を紹介しています。
〈システム思考とは〉
事故に対して、個人、チーム、組織、行政、社会などの幅広い視点からアプローチすることで、業務システム全体の最適化を図り、包括的な安全マネジメントを目指すこと。
第1章 インシデントの原因とシステム思考
第2章 システム思考とインシデント分析
第3章 インシデント報告システム構築のためのプロセスモデル
第4章 システムの開発背景の理解
第5章 エンドユーザーのニーズと優先事項の特定
第6章 インシデント報告システムへのAcciMapの適用
第7章 信頼性と妥当性の評価
第8章 インシデント報告システムの試作設計
第9章 ユーザビリティの評価
第10章 データ品質の評価
第11章 開発プロセスの成果－UPLOADS
第12章 インシデントデータの分析
第13章 インシデント防止策の設計
第14章 教訓、今後の研究の方向性、そしてインシデントについて～報告システムの明日～
付録A UPLOADSの寄与要因の分類体系
付録B 信頼性・妥当性評価のための分類作業例
付録C UPLOADSインシデント報告フォーム
付録D 訓練マニュアル：事故分析のためのUPLOADSアプローチ